di Claudio Maria Maffei

Il “nuovo” DM 70 è un documento complesso che mantiene tutto l’impianto del DM attualmente vigente. Le principali “novità” possano essere così sintetizzate: adeguamento della rete ospedaliera a quella esigenza di elasticità che la pandemia ha evidenziato con chiarezza; potenziamento di alcune attività che la pandemia ha evidenziato come carenti (terapia intensiva e area semintensiva in primo luogo); maggiore chiarezza sulla declinazione delle reti cliniche; tentativo di sciogliere i nodi storici dei piccoli ospedali e dei punti nascita substandard. LA BOZZA

22 OTT – Quotidiano Sanità ha potuto visionare la bozza della proposta di aggiornamento del DM 70 ovvero il “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi alla assistenza ospedaliera” in vigore dal 2015.
 
In questa nota si cercherà di evidenziare le differenze tra la vecchia e la nuova versione del DM senza entrare nel merito delle eventuali criticità, da riservarsi ad un confronto meditato ed organico. Si analizzerà prima l’impianto generale della bozza e poi si entrerà nel merito dei singoli punti in cui la stessa si articola. Si cercheranno di evidenziare le motivazioni delle principali novità senza entrare per quelle più “corpose” nei dettagli, per i quali si rimanda alla lettura della bozza.
 
Impianto generale della bozza
La nuova bozza mantiene l’impianto del DM del 2015. Ecco in termini generali gli elementi di continuità rispetto al testo in vigore:1. la previsione che Regioni diano applicazione con un proprio provvedimento al nuovo Decreto;
2. la assegnazione di uno standard di posti letto separatamente per i ricoveri per acuti e per i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie;
3. il quadro generale di riferimento per il ridisegno della rete ospedaliera (paragrafo dal titolo “Premessa, obiettivi e ambiti di applicazione”);
4. il sistema di classificazione delle strutture ospedaliere;
5. la previsione per le strutture private di una soglia minima di posti letto per la loro accreditabilità;
6. la definizione di bacini di utenza minimi e massimi per ciascuna disciplina;
7. il riferimento a standard di volume e di esito per alcune tipologie di intervento/attività;
8. la previsione di standard di qualità per le diverse tipologie di struttura ospedaliera;
9. le reti cliniche come modello di riferimento per la organizzazione delle attività ospedaliere in ciascuna Regione;
10. indicazioni specifiche per alcune tipologie di reti;
11. indicazioni per la riorganizzazione della rete dell’emergenza/urgenza sia territoriale che ospedaliera;
12. la previsione di forme di continuità ospedale-territorio;
13. la previsione di standard per la chirurgia ambulatoriale.

I primi due punti sono trattati nella parte generale del Decreto, mentre quelli dal 3 a 12 sono riportati nell’Allegato 1 della Bozza e il 13 nell’Appendice 2 alla stessa. Dentro questo quadro di continuità sono stati inserite una serie importanti di novità che sostanzialmente risentono di due fattori: le criticità emerse nel corso della pandemia e la contestuale regolamentazione delle attività territoriali ad opera dell’emanando Decreto “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale”, della cui bozza già si dispone come già riportato e commentato qui su QS.

Provvedimento regionale di adozione degli standard previsti nel nuovo Decreto
Le indicazioni del Decreto che commenteremo tra poco dovranno dare luogo ad un provvedimento generale di programmazione da parte delle Regioni. Quelle che lo hanno a suo tempo emanato dovranno adottarne uno aggiornato. La vera novità sta nel fatto che la valutazione del provvedimento e il monitoraggio della sua attuazione siano citati in uno specifico paragrafo che non era previsto nel vecchio DM (corrisponde all’articolo 4 della parte generale della bozza). La valutazione ed il monitoraggio verranno fatti da due Tavoli e un Comitato ministeriali.

Gli standard di posti letto ospedalieri
Questo è uno dei paragrafi storicamente più importanti del DM 70 che nella nuova bozza mantiene il limite dei 3,7 posti letto ogni 1000 abitanti, di cui 0,7 per le attività di riabilitazione e lungodegenza. Vanno sottolineate però alcune novità:
• dai posti letto di area medica e chirurgica sottoutilizzati vanno recuperati almeno 0,04 posti letto ogni mille abitanti di semintensiva critica;

• si prevede un lavoro delle Regioni per recuperare i flussi non fisiologici di mobilità sanitaria, lavoro da cui derivare una correzione ragionata dei posti letto attribuiti ad ogni singola Regione in grado di tener conto del progressivo recupero della mobilità sanitaria in uscita e in entrata;

• nei Piani pandemici regionali occorre prevedere meccanismi per espandere la offerta ospedaliera fino a 0.14 posti letto di terapia intensiva ogni 1.000 abitanti e a 0,07 posti ogni mille abitanti di terapia semintensiva. Realmente aggiuntivi rispetti allo standard di 3,00 posti letto per acuti ogni mille abitanti saranno la metà sia di quelli di terapia intensiva che di quelli di semintensiva (0,07 e 0,03 ogni mille abitanti rispettivamente). Questi posti letto in più andranno collocati negli Ospedali con DEA di primo o secondo livello;

• fino al 2026 Regioni e Province Autonome potranno incrementare i posti letto di riabilitazione di 0,1 ogni 1.000 abitanti per la riabilitazione post-Covid.

Il quadro generale di riferimento alla base del “nuovo” Decreto
Sia nel vecchio che nel nuovo Decreto c’è un paragrafo dedicato ad inquadrare obiettivi e ambiti di applicazione. Questa parte è piuttosto discorsiva in entrambe le versioni. Queste sembrano ad una prima lettura le novità più significative della bozza:
• la sottolineatura della importanza della flessibilità delle strutture ospedaliere per far fronte a picchi di domanda come nel caso di una pandemia, flessibilità che impone la trasformazione delle unità operative da spazio fisico a unità funzionale;

• la previsione di equipe professionali mobili che afferenti ad una struttura ospedaliera sede di DEA per la patologia in questione garantiscono in altre sedi ospedaliere competenze specialistiche che non richiedono tecnologie complesse;

• la comunicazione ai cittadini delle caratteristiche della rete ospedaliera regionale;

• la previsione di una sempre più diffusa organizzazione per intensità di cura e della possibilità di sviluppare la trasformazione di aree di degenza in aree con livelli di intensità assistenziale più alti.

Classificazione delle strutture ospedaliere
Questa è una delle parti core della bozza visto che declina le caratteristiche organizzative delle varie tipologie di ospedale. L’impianto della classificazione della bozza è assolutamente fedele al DM in vigore. Le tipologie di ospedale pubblico previste rimangono le seguenti:

• presidi ospedalieri di base: sono previste due piccole differenze rispetto al DM 70. Il bacino di utenza minimo è di 75.000 abitanti anziché 80.000 e per la continuità assistenziale dei servizi si prevede la possibilità di fare ricorso alla telemedicina ed al teleconsulto;

• presidi ospedalieri di primo livello: tra le differenze si segnalano la previsione di una degenza semi-intensiva della neurologia e di una semintensiva di area critica e la specifica che la guardia medica nelle 24 ore deve essere per area omogenea di degenza. Inoltre si prevede la possibilità che alcune discipline (si fanno gli esempi della oculistica e della otorinolaringoiatria) possano non essere presenti né come unità operative complesse, né come semplici dipartimentali. Tra i servizi da garantire nelle 24 ore c’è anche la endoscopia digestiva;

• presidi ospedalieri di secondo livello: tra le differenze si segnala che la endoscopia digestiva debba essere in grado di effettuare attività ad alta complessità sia diagnostiche che interventistiche, che deve esserci una terapia semintensiva di area critica, che possono essere presenti “altre eventuali discipline di alta specialità” non specificate e che questi ospedali debbono offrire servizi di telemedicina.

E’ opportuno ricordare che nel paragrafo sulla rete ospedaliera dell’emergenza si parla di altri due tipi di ospedale:
• i presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate: mantengono le caratteristiche già indicate nel DM 70;

• gli ospedali di piccole dimensioni: questi non venivano citati nel DM 70. Si tratta di quegli ospedali che hanno queste caratteristiche: sono sede di pronto soccorso, sono ancora attivi al momento della approvazione del nuovo decreto, non sono in zone particolarmente disagiate, hanno un attività appropriata equivalente a meno di 60 posti letto per acuti e un numero appropriato di accessi al Pronto Soccorso inferiore a 20.000 l’anno. Per questi ospedali andrà fatto uno specifico piano di riorganizzazione che li ricollocherà in modo più appropriato nella rete ospedaliera o li trasformerà in strutture territoriali.

Per quanto riguarda le strutture private multispecialistiche si confermano le indicazioni del DM 70:
• soglia di accreditabilità fissata ad almeno 60 posti letto per acuti;

• possibilità di accreditamento anche per le strutture con almeno 40 posti letto per acuti che stiano dentro raggruppamenti d’impresa con più strutture di almeno 80 posti letto complessivi preferibilmente collocati in una unica sede;

• possibilità di essere classificate come strutture con compiti complementari e di integrazione senza dunque l’attività in urgenza prevista invece per tutte le strutture pubbliche.

Per quanto riguarda le strutture private monospecialistiche la soglia di accreditabilità è fissata a 40 posti letto per acuti e/o post-acuti, che può scendere a 30 nel caso di soli posti letto per acuti, purchè si garantisca la continuità della cura in fase post-acuta. Per le strutture dell’area della salute mentale (psichiatria e neuropsichiatria infantile) non si possono superare i 30 posti letto ed è prevista la presenza obbligatoria di una attività di post-acuzie.

Dopo l’approvazione del nuovo DM si procederà anche alla identificazione di un limitato numero di poli di eccellenza nazionali, non previsti nel DM 70.

Una ultima annotazione: in questo paragrafo rispetto all’omologo del DM 70 scompare il riferimento al parametro di almeno 0,2 posti letto ogni 1000 abitanti di lungodegenza post-acuzie dentro gli 0,7 previsti per questa funzione e quella di riabilitazione.

Bacini minimi e massimi per ciascuna disciplina
Anche questa è una parte core del DM. Viene mantenuto tutto l’impianto del DM 70 e si introduce però una importante novità: vengono identificate sette aree omogenee con le discipline afferenti ad ognuna di esse. Questa classificazione è di supporto alla organizzazione dipartimentale e per intensità di cura. Le aree omogenee sono le seguenti:
• area medica;
• area chirurgica;
• area salute della donna e materno-infantile;
• area critica;
• area della salute mentale;
• area post-acuzie;
• area dei servizi.

Per quanto riguarda i bacini di utenza massimi e minimi si continua a fare riferimento per il loro calcolo ad un tasso di ospedalizzazione annuo atteso di 160/1000 abitanti e a un tasso di occupazione di posti letto dell’85% (nel DM 70 era 90%). Si indica poi nella bozza (cosa che il DM 70 non faceva) che i bacini di utenza vanno usati in sede di programmazione per individuare le strutture complesse, quelle semplici dipartimentali con degenza, le unità di erogazione private e i servizi senza degenza, ma con autonomia organizzativa.

Nella bozza c’è una tabella, alla cui lettura si rimandano gli interessati, che per ogni disciplina indica i nuovi e i vecchi bacini di utenza. Ci sono piccoli spostamenti che ognuno potrà verificare. La tabella ha poi in fondo una serie di importanti specifiche che riguardano: le malattie endocrine, del ricambio e della nutrizione; la neonatologia/pediatria; la terapia intensiva; la terapia semintensiva; la medicina nucleare e il servizio trasfusionale.

Volumi ed esiti
Quella su volumi ed esiti è un’altra parte core in cui viene mantenuto l’impianto del DM 70 con alcune modifiche/integrazioni:
• vengono aggiunte alcune soglie minime di volume: tumore maligno del polmone 80 casi l’anno; protesi di ginocchio 100 l’anno; riparazione di aneurisma non rotto dell’aorta addominale 60; tumore maligno colon 50; tumore maligno fegato 70; tumore maligno pancreas 50; tumore maligno prostata 50; tumore maligno rete 50 e tumore maligno stomaco 40;

• per gli esiti si modificano alcune soglie di rischio: per le fratture di femore negli ultrasessantacinquenni da operare entro 48 ore la soglia passa dal 60% al 70% e la mortalità a un mese aggiustata post by pass aorto-coronarico isolato passa dal 4% al 2,5%.

Standard di qualità
Questa parte di solito trova scarsa attenzione, ma è molto importante. Si mantiene l’impianto del DM 70 che prevede “standard generali” specifici per i presidi di base e di primo livello e per quelli di secondo livello. Si segnala un significativo incremento degli interventi previsti per la valutazione e il miglioramento continuo delle attività cliniche che prevedono in più ad esempio l’audit annuale dei dati PNE sulla struttura e la misurazione delle casistiche individuali per lo sviluppo della competenza clinica.

Come nel DM 70 sono poi previsti “standard organizzativi, strutturali e tecnologici”. Anche qui salvo piccole integrazioni non si segnalano differenze rilevanti.

Reti ospedaliere
Questa parte ha subito nella bozza importanti integrazioni. In primo luogo viene sviluppato il tema di cosa siano in effetti le reti cliniche e quali siano i fattori che le caratterizzano e poi viene meglio definito l’elenco delle reti.

Sulle reti cliniche le Regioni sono chiamate a definire ed applicare:
• il bacino di utenza di riferimento;
• i livelli della rete e i relativi requisiti;
• i ruoli degli ospedali e delle strutture territoriali che partecipano alla rete;
• il coordinamento della rete e le modalità organizzative e relazionali;
• l’integrazione della rete con le altre attività ospedaliere e quelle territoriali;
• i PDTA regionali e i protocolli operativi di rete;
• il monitoraggio delle attività svolte e i relativi indicatori.

Mentre il DM 70 forniva indicazioni solo per tre reti (cardiologica per l’emergenza, traumatologica e ictus), la bozza fornisce indicazioni di dettaglio per altre tipologie di rete:
• la rete dei punti nascita;
• le reti oncologiche;
• la rete trasfusionale.

Per le tre reti storiche le indicazioni sono state mantenute sostanzialmente invariate, le indicazioni per le tre nuove reti meritano una lettura ed un commento dedicati. Un tema merita di essere da subito anticipato visto la attenzione politica e mediatica che lo circonda: la questione dei punti nascita substandard con meno di 500 parti l’anno.

Per quelli attivi al momento della approvazione del decreto si prevede la possibilità di richiesta di una “deroga” al Comitato Nazionale Percorso Nascita in presenza di un disagio orografico e la presenza di alcune condizioni rappresentate dalla presenza di alcune figure professionali nelle 24 ore (ginecologo, ostetrica/o, pediatra e anestesista), dalla presenza di alcune specialità in guardia attiva (terapia intensiva, cardiologia, chirurgia generale, diagnostica per immagini e laboratorio) e dal rispetto degli standard organizzativi e di sicurezza previsti nell’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 e nelle sue successive modifiche ed integrazioni.

Rete dell’emergenza urgenza
Anche in questo caso viene mantenuto l’impianto del DM 70 sia nella parte relativa al sistema di soccorso territoriale-118 che in quella relativa alla rete ospedaliera dell’emergenza. Di rilievo la assenza del paragrafo del DM 70 sui Punti di Primo Intervento, non più previsti. Del punto relativo agli ospedali di piccole dimensioni abbiamo già parlato. Per il resto ci sono solo alcune modifiche ed integrazioni. Da segnalare l’iniziativa che è stata prevista di definire quali Regioni e quali Centrali Operative assumeranno o manterranno la funzione di Centrale Remota che fa da supporto a centrali che hanno perso capacità operativa o per prestito di mezzi.

Continuità ospedale-territorio
Questa parte è più snella rispetto al DM 70 perché oggetto di specifica trattazione nell’emanando Decreto “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale”, la cui bozza , come già ricordato, è stata presentata e commentata qui su QS.
Mancano infatti le parti che il DM 70 dedicava alle strutture intermedie e agli Ospedali di Comunità.

Chirurgia Ambulatoriale
L’appendice 2 dedicata alla chirurgia ambulatoriale è rimasta la stessa del DM 70.

Considerazioni finale di sintesi
Il “nuovo” DM 70 è un documento complesso che mantiene tutto l’impianto del DM attualmente vigente. Le principali “novità” mi sembra che possano essere così sintetizzate:
• adeguamento della rete ospedaliera a quella esigenza di elasticità che la pandemia ha evidenziato con chiarezza;
• potenziamento di alcune attività che la pandemia ha evidenziato come carenti (terapia intensiva e area semintensiva in primo luogo);
• maggiore chiarezza sulla declinazione delle reti cliniche;
• tentativo di sciogliere i nodi storici dei piccoli ospedali e dei punti nascita substandard.

Per il resto la vera novità è la assoluta continuità tra vecchio e nuovo DM 70. L’auspicio è che il dibattito che la pubblicazione della bozza provocherà sia rispettoso della complessità del tema e sia capace di entrare nel merito delle singole questioni oltre che della sua impostazione generale.

Claudio Maria Maffei

22 ottobre 2021
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Allegati:
 La bozza