di Ester Maragò

Il nuovo report di Agenas che fotografa la performance degli ospedali del Ssn nel 2022 mostra luci e ombre. I ricoveri sono aumentati e ci si sta riallineando sempre di più ai livelli prepandemici, anche se sul fronte dei ricoveri urgenti il sistema è in affanno. Torna a crescere il numero dei parti cesarei, ma nel biennio 2021-2022 aumenta a sorpresa anche il numero atteso dei ricoveri per parto. Frammentazione delle strutture e bassi volumi di attività le principali criticità. IL RAPPORTO

26 OTT – 

Non molla il Ssn, ma la fatica si fa sentire. La zavorra della pandemia si sta sicuramente alleggerendo, nel 2022 i ricoveri sono infatti aumentati (+328 mila rispetto al 2021) e la corsa per riallinearsi ai livelli prepandemici sta quindi dando i suoi frutti nonostante manchino ancora all’appello circa 890 mila ricoveri (-10% rispetto al 2019). In particolare hanno recuperato i ricoveri programmati e quelli diurni, mentre quelli urgenti continuano a mostrare il fiato corto (-13% rispetto al 2019). Rimane il fatto che nel triennio 2020-2022, sono stati persi ben 3 milioni e 800 mila ricoveri.

Parlando invece di qualità delle prestazioni il gioco si fa duro: si allarga la forbice tra le strutture con livelli di qualità alta o molto alta e quelle che, al contrario, non brillano affatto sia in qualità che in volumi di prestazioni effettuate. Il numero degli ospedali con livelli di eccellenza in almeno il 50% dell’attività svolta, sono cresciuti del 3% rispetto al 2021 e in selezionate aree specialistiche. E così nella stragrande maggioranza delle strutture ospedaliere convivono aree di qualità alta o molto alta con aree di qualità di livello basso o molto basso.

Brilla un’unica stella nel panorama delle strutture con le migliori performance e in più aree: l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano. Mentre nel pubblico si afferma l’Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche.

Per quanto riguarda le criticità, sul banco degli imputati c’è spesso una eccessiva frammentazione dell’offerta, figlia di una programmazione sbagliata. E il risultato si fa sentire: ci sono troppe strutture con bassi volumi di attività che mal si sposano con esiti di qualità. Qualche esempio? Il bypass aortocoronarico: le cardiochirurgie sono aumentate e i ricoveri hanno recuperato rispetto al periodo prepandemico, ma è diminuito il numero delle strutture che superano la soglie dei volumi indicati dal Dm 70 (11 rispetto alle 15 del 2021). Va detto però che, in questo caso, la mortalità a 30 giorni rimane comunque al di sotto della soglia del 4% indicata sempre dal Dm 70. Critica invece la situazione per il tumore al pancreas: ben 1 paziente su 3 finisce in strutture con basso o bassissimo volume di attività.

È alert invece per i parti cesarei. I segnali di decrescita registrati negli ultimi 5 anni non solo si sono fermati, ma i cesarei sono addirittura ripartiti raggiungendo i livelli del 2017. Numeri in risalita che si registrano in particolare nel privato e nel Sud Italia. Ma rimanendo nell’area perinatale le sorprese non mancano: nonostante dal 2015 al 2020 si siano persi ogni anno 17mila ricoveri per parto, nel 2021 sono aumentati del 3% e del 6% nel 2022 rispetto al previsto. Insomma nei due anni post pandemia ci sono stati 33mila parti in più rispetto l’atteso. Una luce sull’inverno demografico?
Nota dolente, in barba a ogni forma di sicurezza, un terzo dei punti nascita continua a viaggiare sotto il limite dei 500 parti l’anno.

Questo il quadro delineato dagli analisti di Agenas che hanno presentato oggi a Roma presso l‘Ao San Giovanni Addolorata i risultati dell’Edizione 2023 del Programma nazionale esiti (Pne). Un Pne che, anno dopo anno, si perfeziona sempre di più e stringe le maglie per valutare con accuratezza le performance degli ospedali pubblici e privati, fino a valutarne ormai il 90% delle attività.
Il risultato? Strutture che dormivano sonni tranquilli hanno avuto bruschi risvegli scoprendo che le loro performance non erano poi così brillanti. Paradigmatico il caso delle fratture di femore operate entro le 48 ore migliora la proporzione di pazienti over 65 che entrano nei tempi previsti in camera operatoria, ma nel 60% delle strutture i volumi di attività non superano la soglia prevista dal Dm 70 e automaticamente vanno a finire nella lista dei “bocciati”. Insomma, come sottolineano gli analisti ”Laddove la soglia non venga raggiunta, l’indicatore è valutato come di qualità molto bassa indipendentemente dall’esito“.

Ma se, il leit motiv dell’Agenas è sempre stato quello che ”il Programma esclude categoricamente l’utilizzazione dei risultati come una sorta di ‘pagelle, giudizi‘ dei servizi, dei professionisti e promuove un’attività di auditing clinico e organizzativo per valorizzare l’eccellenza, individuare le criticità e promuovere l’efficacia e l’equità del Ssn”, in questa esizione qualcosa è cambiato: grazie all’utilizzo sempre più accurato del treemap – modalità sintetica che attraverso indicatori di volume, processo ed esito consente di evidenziare le criticità delle realtà assistenziali per singola struttura – è possibile farsi un’idea ben precisa delle strutture dove poter ricevere performance di eccellenza.

E non solo, per la prima volta a rompere il tabù è stato proprio il Direttore generale di Agenas, Domenico Mantoan tirando le somme a conclusione della giornata di presentazione. “E‘ passato il tempo di non fare classifiche” ha detto indicando la graduatoria delle prima quattro strutture con le migliori performance: al primo posto e al secondo posto, per il secondo anno consecutivo, come abbiamo già visto, ci sono l’Irccs Humanitas di Rozzano e l’Ao delle Marche di Ancona, al terzo l’Humanitas Gavazzeni di Bergamo e al quarto l’Humanitas Mater domini di Castellanza, Varese.

E accanto alle best practice, ha sottolineato poi Mantoan, ci sono ben 8 ospedaliitaliani, pubblici, sia nel Nord che nel Sud che non hanno ottenuto una valutazione sufficiente, mentre 436 sono risultati ‘non classificabili’, perché hanno un livello di attività così bassa che non è stato possibile valutarli.

“Le evidenze scientifiche prodotte e i risultati del Pne – ha dichiarato Enrico Coscioni, Presidente Agenas – confermano come tale attività rappresenti uno strumento fondamentale di governo del Ssn che permette di far emergere le criticità assistenziali e individuare puntuali strategie correttive, anche attraverso l’organizzazione di attività di audit clinico-organizzativo utili a migliorare la qualità delle cure. Infine, è importante sottolineare le numerose iniziative che il Pne sta portando avanti sul tema dell’audit clinico-organizzativo attraverso un approccio ‘orientato al servizio’, volto a mettere a disposizione delle singole strutture il supporto e le competenze per sviluppare azioni di miglioramento da implementare nei singoli contesti.”

“Il Pne – ha detto Domenico Mantoan – è uno strumento in continua evoluzione in cui il rigore metodologico che garantisce dati sempre più attendibili si accompagna alla flessibilità nel rispondere alle sollecitazioni derivanti dai cambiamenti in atto (Covid-19, Pnrr). Ecco perché sono ulteriormente aumentati gli indicatori a disposizione, e perché si è reso necessario scendere come livello di dettaglio dalla struttura, al reparto, fino alle équipe e al singolo professionista. La metodicità e capillarità delle analisi prodotte dal Pne, grazie anche al coinvolgimento nei gruppi di lavoro tematici di tutti i portatori di interesse, può essere la base a partire dalla quale concretizzare la sinergia tra i vari livelli di governo del sistema. Tale sinergia è necessaria per rispondere alle sfide del prossimo futuro, in primis la riprogrammazione dell’offerta sanitaria e la riorganizzazione del sistema previste nell’ambito delle azioni del Pnrr, e orientare verso il miglioramento della qualità complessiva delle cure, con il fine ultimo della tutela della salute della popolazione.”

LE PERFORMANCE
Sotto la lente di Agenas è finita l’attività assistenziale effettuata nel 2022 in 1.382 ospedali pubblici e privati e anche quella dal 2015 al 2022. Gli analisti hanno messo in campo per questa nuova edizione 10 indicatori in più rispetto all’anno precedente, in totale sono 195 di cui: 170 relativi all’assistenza ospedaliera (66 di esito/processo, 88 di volume e 16 di ospedalizzazione); e 25 relativi all’assistenza territoriale, valutata indirettamente in termini di ospedalizzazione evitabile (14 indicatori), esiti a lungo termine (7) e accessi impropri in pronto soccorso (4). Dei 10 nuovi indicatori in particolare 8 hanno riguardato l’ambito ospedaliero. E sono attualmente in sperimentazione 12 nuovi indicatori, di cui 4 in ambito oncologico (relativi agli interventi per tumore maligno della mammella), 4 in ambito neurologico (relativi all’ictus), 2 in ambito cardiologico e 2 in ambito digerente (relativi alla cirrosi epatica).
Insomma, un sistema in continua evoluzione.

E le novità dell’edizione 2023 non finiscono qui: come abbiamo visto è stato rivisitato il treemap dove sono stato introdotti indicatori sempre “chirurgici”. Sono stati definiti ulteriori criteri sui volumi minimi di attività per struttura e per operatori, ed è stata inserita la nefrologia per ampliare l’ambito della medicina interna. Un restyling che ha consentito di valutare 946 strutture (erano 926 nel 2021) e lasciarne fuori 436 perchè non valutabili.

Vediamo alcuni dei dati principali
Nel 2022 si è registrato un aumento dei ricoveri rispetto al 2021 (+328 mila) ed è proseguito il riavvicinamento ai livelli prepandemici, sebbene persista una riduzione del 10% rispetto al 2019 (valore corrispondente a circa 890 mila ricoveri in meno). La ripresa ha riguardato specificamente i ricoveri programmati e quelli diurni. Complessivamente nel triennio 2020-2022, la riduzione dell’attività ospedaliera stimata sui volumi del 2019 è stata pari a 3 milioni e 800 mila ricoveri.

AREA CARDIOVASCOLARE

Infarto miocardico acuto (Ima): crescono leggermente i ricoveri, mortalità a 30 giorni poco al di sopra dell’atteso Si è registrato un lieve aumento dei ricoveri per Ima (circa 1.200 in più rispetto al 2021), con un riavvicinamento parziale al trend prepandemico: la riduzione sul valore atteso rimane pari al 6,5% (circa 7.400 ricoveri in meno). Per quanto riguarda la mortalità a 30 giorni dall’ammissione in ospedale, si è registrata nel 2022 una percentuale pari a 7,7%, poco al di sopra dell’atteso (7,0%), ma in diminuzione rispetto al 2020 (8,4%).

Stabile la tempestività di accesso (entro 90 minuti) all’angioplastica coronarica nei pazienti con infarto (Stemi) In merito alla tempestività di accesso all’angioplastica coronarica (Ptca) in pazienti affetti da infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (Stemi), la proporzione effettuata entro 90’ è rimasta complessivamente costante nel triennio, passando da un valore mediano del 56% nel 2020 al 57% nel 2022.
Considerando le strutture con almeno 100 ricoveri per Stemi, 65 su 152 presentano proporzioni di Ptca entro 90’ superiori alla soglia del Dm70 (60%).

Le 10 strutture che hanno proporzioni più elevate di Ptca eseguita tempestivamente sono: “Casa di Cura Città di Lecce”, “Ospedale degli Infermi” (Ponderano-Biella), “Aou Mater Domini” (Catanzaro), “Aou Policlinico Tor Vergata” (Roma), “Presidio Ospedaliero Giovanni Paolo II” (Sciacca), “Ospedale Del Cuore G. Pasquinucci” (Pisa), “Presidio Ospedaliero S. Antonio Abate” (Erice), “Stabilimento di Ascoli Piceno”, “Stabilimento di Pesaro”, “Presidio Ospedaliero di Chiari” (Brescia).

Bypass aorto-coronarico (Bac): in recupero i ricoveri, ma aumenta la frammentazione della casistica Relativamente al numero di ricoveri per Bac isolato (ossia non associato a interventi su valvole o endoarteriectomie), nel 2022 è proseguito il recupero del gap rispetto al trend prepandemico, con uno scostamento stimabile intorno a -10% (pari a circa 1.350 ricoveri in meno). Relativamente alla soglia minima dei 200 interventi/anno indicata dal Dm 70/2015, si è osservata nel 2022 una diminuzione delle strutture sopra soglia (11 rispetto alle 15 del 2021), corrispondente al 24% del volume complessivo dei ricoveri (era 33% nel 2021 e 23% nel 2020). La mortalità a 30 giorni rimane comunque al di sotto della soglia del 4% indicata dal Dm70/2015.
Le 11 strutture che hanno effettuato 200 o più interventi di BAC sono: Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” (Roma), Aoor “San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona” (Salerno), Villa Maria Cecilia Hospital di Cotignola, Ospedale di Treviso, “Ospedale del Cuore G. Pasquinucci” (Pisa), Stabilimento “Umberto I – G. M. Lancisi” (Ancona), Policlinico Universitario “Campus Biomedico” (Roma), Aou Careggi (Firenze), P.O. “SS. Annunziata” (Chieti), Aou Mater Domini (Catanzaro), Ospedale Civile di Legnano (MI).

Valvuloplastica o sostituzione di valvola: in recupero i ricoveri Per quanto riguarda gli interventi di valvuloplastica o sostituzione valvolare, è proseguita la ripresa già avviata nel 2021, con un progressivo riavvicinamento al trend prepandemico (-9,3% rispetto all’atteso, corrispondente a circa 3.800 ricoveri in meno).

Valutazione sintetica dell’area cardiovascolare: treemap
L’area cardiovascolare è valutata complessivamente attraverso 6 indicatori: Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni; Stemi: proporzione di trattati con Ptca entro 90 minuti dall’accesso nella struttura di ricovero/service; Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni; Bypass aorto-coronarico isolato: mortalità a 30 giorni; Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalità a 30 giorni; Riparazione di aneurisma non rotto dell’aorta addominale: mortalità a 30 giorni. È applicata una soglia di volume per struttura per il bypass aorto-coronarico di almeno 360 interventi negli ultimi due anni.

Sul totale di 562 strutture che sono valutate col treemap in quest’area, sono solo 55 le strutture con tutti e sei gli indicatori calcolabili. Di queste, l’Aou Careggi di Firenze è l’unica struttura che raggiunge un livello di qualità molto alto; 17 strutture raggiungono un livello di qualità alto: Ospedale Mauriziano Umberto I (Torino), Humanitas Gavazzeni (Bergamo), Fondazione Poliambulanza (Brescia), Centro Cardiologico Fondazione Monzino (Milano), Irccs S. Raffaele (Milano), Ist. Clinico Humanitas (Rozzano), Ospedale di Treviso, Ospedale di Mestre, Ospedale di Vicenza, Presidio Ospedaliero Cattinara e Maggiore (Trieste), Presidio Ospedaliero SMM (Udine), Irccs Policlinico S. Orsola (Bologna), Stabilimento Umberto I – G. M. Lancisi (Ancona), Policlinico Universitario A. Gemelli (Roma), Az. Osp. Univ. Policlinico Tor Vergata (Roma), P.O. Clinicizzato SS. Annunziata (Chieti), Aoor S. Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona (Salerno).

AREA MUSCOLO-SCHELETRICA

Frattura del collo del femore: migliora la concentrazione della casistica Sono 418 strutture (61%) che hanno raggiunto la soglia dei 75 interventi/annui indicata dal Dm 70, coprendo il 96% dell’attività chirurgica complessiva. Ma ben 173 strutture (25%) hanno volumi di attività particolarmente esigui (0,6% della casistica totale).

Frattura del collo del femore: migliora la proporzione di pazienti over 65 anni operati entro le 48 ore, ma il 60% delle strutture rimangono al di sotto della soglia del Dm 70 Il numero dei pazienti over 65 che sono entrati in camera operatoria tempestivamente è leggermente aumentata rispetto all’anno precedente: 53% rispetto al 48% nel 2021. Ma il numero di strutture con volumi di attività che non superano l’asticella indicata dal Dm 70 sono ben il 60%. Delle 356 strutture con volumi superiori a 100 ricoveri nel 2022, 121 hanno raggiunto la soglia del 60%.

Le 10 strutture con proporzioni più elevate sono: “Ospedale Monopoli”, Presidio Ospedaliero Umberto I (Siracusa), “Presidio Ospedaliero S. Giovanni di Dio” (Agrigento), “Ospedale di San Dona’ di Piave”, “Ospedale Sandro Pertini” (Roma), “Presidio Ospedaliero Giovanni Paolo II” (Sciacca), “Policlinico Universitario Campus Bio Medico” (Roma), “Stabilimento di Jesi”, “Istituto Clinico Humanitas” (Rozzano), “Casa Di Cura Latteri Valsava Srl” (Palermo).

Interventi di protesi d’anca: completo riallineamento dei volumi al trend prepandemico. È proseguita la ripresa postpandemica (+mille ricoveri sull’anno precedente) fino al completo riallineamento al trend (+1,0%). Unaripresa che si registra in particolare nel settore privato che ha addirittura raggiunto livelli di attività superiori rispetto al periodo prepandemico (+13% nel 2021 e +24% nel 2022), mentre il settore pubblico ha visto ridursi il gap sul 2019, passando da -12% nel 2021 a -5,4% nel 2022.

Interventi di protesi di ginocchio e della spalla: aumenta il peso del privato accreditato Nel 2022, si consolida il recupero già avviato nel 2021, che porta il settore privato a +21% e il settore pubblico a -15% rispetto al 2019. Nel complesso, la proporzione di casi trattati nel privato accreditato è passata dal 70% nel 2018 al 78% nel 2022.
Per quanto riguarda la protesi della spalla, il settore privato continua a fare la parte del leone (passando da +13% a +25% nel 2022). Il peso relativo del privato accreditato nell’ambito della chirurgia protesica della spalla è passato dal 57% nel 2018 al 74% nel 2022. Nel pubblico, a fronte del recupero ottenuto nel 2021 rispetto al 2019 (-8,4%), si osserva nel 2022 un saldo debolmente positivo (+5,3%).

Valutazione sintetica dell’area osteomuscolare: treemap
L’area osteomuscolare è valutata sinteticamente nel treemap attraverso 3 indicatori: frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore dall’accesso nella struttura di ricovero nei pazienti di età ≥65 anni; intervento di protesi di anca: riammissioni a 30 giorni; intervento di protesi di ginocchio: riammissioni a 30 giorni
È stata applicata una soglia di volume per struttura di almeno 80 interventi annui per le protesi di anca e le protesi di ginocchio, e di almeno 65 interventi annui per gli interventi per frattura del collo del femore. E chi non ha superato l’asticella, indipendentemente dall’esito, viene inserito comunque nelle strutture qualità molto bassa.

Sono 338 strutture con tutti e tre gli indicatori del treemap valutati; tra queste, 28 raggiungono un livello di qualità molto alto: Ospedale Maggiore Chieri, Presidio Sanitario Gradenigo (Torino), Policlinico San Marco Osio Sotto, Policlinico San Pietro (Ponte San Pietro), Ospedale di Suzzara, Osp. San Pellegrino (Castiglione delle Stiviere), Ospedale M. O. Antonio Locatelli (Piario), Ist. Clin. Humanitas (Rozzano), Irccs Policlinico San Donato (San Donato Milanese), Ospedale Aziendale di Bressanone, Presidio Ospedaliero S. Chiara (Trento), Ospedale di Rovereto, Casa Di Cura Pederzoli (Peschiera del Garda), Ospedale di Feltre, Ospedale di Conegliano, Ospedale di Portogruaro, Ospedale di Cittadella, Ospedale Nuovo Valdarno (Montevarchi), Stabilimento di Fabriano, Ospedale CTO. A. Alesini (Roma), Casa di Cura S. Anna (Pomezia), Azienda Osp. S. Giovanni Addolorata (Roma), Policl. Univ. Campus Bio Medico (Roma), Ospedale Regionale F. Miulli (Acquaviva delle Fonti), P.O. Trigona (Noto), Ist.Ort. Villa Salus I. Galatioto Srl (Melilli), Casa di Cura Igea Snc (Partinico), Casa di Cura Noto Pasqualino Srl (Palermo).

AREA PERINATALE

Numero di parti leggermente sopra l’atteso rispetto al trend In Italia, il numero di parti si è progressivamente ridotto nel corso del tempo (circa 68 mila parti in meno nel 2019 rispetto al 2015). Durante la pandemia, a partire dal 2021, si è registrata un’attenuazione del trend, con un incremento del 2,7% nel 2021 e del 6% nel 2022 rispetto all’atteso, pari a 32.500 ricoveri in più per parto nel biennio 2021-2022.

Un terzo dei punti nascita sotto il limite dei 500 parti l’anno Per quanto riguarda la concentrazione dei parti, a fronte di una leggera riduzione dei punti nascita (da 442 nel 2021 a 434 nel 2022), circa un terzo di questi non ha raggiunto la soglia minima dei 500 parti/anno (per un valore corrispondente di casistica pari al 6,7%), mentre solo 140 punti nascita si sono posizionati oltre la soglia dei 1.000 parti/anno (pari al 63% del volume totale su base nazionale).

La percentuale dei parti con taglio cesareo (Tc) cresce ai livelli del 2017 Si è registrata una battuta d’arresto nel trend di decrescita, con una percentuale in leggera risalita (23%), ai livelli del 2017. C’è un minore ricorso al TC nei punti nascita pubblici sopra i 1.000 parti l’anno, e una maggiore propensione alla pratica chirurgica da parte delle strutture private, anche dopo aggiustamento per gravità.
Su questo fronte persiste una marcata eterogeneità interregionale, con uno spiccato gradiente geografico: la gran parte delle regioni del Sud ha fatto registrare nel 2022 valori mediani di TC superiori al dato nazionale. Si registra anche una spiccata variabilità intraregionale, con strutture che superano il 40% in Campania, Sicilia, Lombardia, Puglia e Lazio.

Parti vaginali in donne con pregresso Tc (Vbac): proporzione in leggera decrescita rispetto al trend La proporzione media di VBAC è risultata nel 2022 pari al 10%, in leggera decrescita sul 2021, e in controtendenza rispetto al trend positivo registrato negli anni precedenti. Permane, inoltre, una spiccata variabilità inter e intraregionale, con un gradiente Nord-Sud caratterizzato da valori mediani pari o superiori al 30% nelle province di Bolzano e Trento, e in Friuli Venezia Giulia, e valori al di sotto del 10% in molte regioni del Centro-Sud.

In diminuzione le episiotomie Il ricorso all’episiotomia è costantemente diminuito nel corso degli anni, passando dal 24% nel 2015 all’11% nel 2022. Persiste una marcata disomogeneità sul territorio, con valori tendenzialmente più elevati nell’Italia meridionale.

Valutazione sintetica dell’area gravidanza e parto: treemap
L’area della gravidanza e parto è valutata nei treemap attraverso 3 indicatori: proporzione di parti con taglio cesareo primario; proporzione di parti vaginali in donne con pregresso parto cesareo; proporzione di episiotomie nei parti vaginali
È stata applicata una soglia annua per struttura di almeno 500 parti.

Sono 342 le strutture con tutti e tre gli indicatori del treemap valutati, di cui 50 raggiungono un livello di qualità molto alto. La regione che presenta la proporzione più alta di strutture con livello di qualità molto alto è l’Emilia-Romagna (11 strutture su 17, pari al 65%).In 9 regioni, nessuna struttura raggiunge un livello di qualità molto alto: Valle d’Aosta, Liguria, Lazio, Molise, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna.

CHIRURGIA ONCOLOGICA

Tumore maligno della mammella: riallineamento degli interventi al trend prepandemico Per quanto riguarda il carcinoma mammario, nel 2020 si è registrata una significativa riduzione delle ospedalizzazioni, quantificabile in circa 7 mila ricoveri in meno rispetto all’atteso (-11%). Per contro, il biennio successivo si è caratterizzato per un riallineamento al trend prepandemico (-1,2% nel 2021 e +0,1% nel 2022).

Il 77% degli interventi effettuati in reparti oltre la soglia del Dm 70. Sono 156 le unità operative con volume di attività uguale o superiore a 150 interventi/anno; il valore corrispondente di casistica è stato del 77% sul totale degli interventi effettuati a livello nazionale, in aumento rispetto al 74% del 2021 e al 67% del 2020.

Tumore maligno del pancreas: leggero incremento del numero di interventi, ma con elevata frammentazione della casistica Il tumore maligno del pancreas è l’unico tra quelli ad elevato impatto a non aver subito nel periodo della pandemia una significativa contrazione dei volumi. In fase pandemica, il numero degli interventi è rimasto pressoché invariato rispetto al trend (-0,6% nel 2020 e -2,2% nel 2021), mentre nel 2022 si è registrato un aumento rispetto al valore atteso (+2,7%).

Ma a dispetto dell’elevata complessità dell’intervento, si segnala un numero non trascurabile di strutture (163, pari al 16% della casistica complessiva) al di sotto dei 10 interventi l’anno.

Valutazione sintetica area della chirurgia oncologica: treemap
Sono stati tre gli indicatori utilizzati per questa area: proporzione di nuovi interventi di resezione entro 120 giorni da un intervento chirurgico conservativo per tumore maligno della mammella; intervento chirurgico per TM polmone: mortalità a 30 giorni; intervento chirurgico per TM colon: mortalità a 30 giorni

È applicato un vincolo per struttura di almeno 135 interventi annui per il tumore maligno della mammella, di almeno 85 interventi per il tumore del polmone e di almeno 45 interventi per il tumore del colon.

Sono 116 strutture con tutti e tre gli indicatori del treemap valutati.Le 4 strutture con livello di qualità molto alta sono: Ospedale di Mestre, Aou di Padova, Stabilimento Umberto I – G. M. Lancisi (Ancona), Policlinico Universitario A. Gemelli (Roma).

Le 28 strutture con livello di qualità alta sono: Az. Ospedaliera S. Croce e Carle (Cuneo), Humanitas Gavazzeni (Bergamo), Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi (Varese), Pres. Ospedaliero Spedali Civili (Brescia), Ospedale S. Gerardo (Monza), Ospedale Ca’ Granda-Niguarda (Milano), Irccs S. Raffaele (Milano), Istituto Europeo di Oncologia (Milano), Ist. Clin. Humanitas (Rozzano), Casa di Cura Pederzoli (Peschiera del Garda), Ospedale di Treviso, Presidio Ospedaliero SMM (Udine), Ospedale Morgagni-Pierantoni (Forlì), Azienda Ospedaliero-Universitaria (Parma), Aou (Modena), Irccs Policlinico S. Orsola (Bologna), Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Aou Careggi (Firenze), Ao San Camillo-Forlanini (Roma), Policlinico Umberto I (Roma), P.O. Spirito Santo (Pescara), A.O.U. Federico II di Napoli, Ospedale Lecce V. Fazzi, Istituto Tumori Giovanni Paolo II (Bari), Consorziale Policlinico Bari, Ospedali Riuniti di Foggia, Nuovo Ospedale Garibaldi – Nesima (Catania).

Colecistectomia laparoscopica
Nel 2020, il numero di interventi si era drasticamente ridotto rispetto al periodo prepandemico (-29%), mentre nel biennio successivo si è osservato un recupero sul trend (-15% nel 2021 e -4,6% nel 2022). Aumenta la proporzione di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni: si è passati dal 73% del 2015 all’86% del 2022; si è inoltre ridotta la variabilità tra le strutture sul territorio nazionale, segno di un miglioramento diffuso dei livelli di sicurezza dell’assistenza.

Si riducono per contro i ricoveri in day surgery (inclusi quelli con un pernottamento): -42% nel 2020, rispetto al trend prepandemico, con un modesto recupero nel biennio successivo (-31% nel 2021 e -16% nel 2022). Tale dato suggerisce una difficoltà a riorientare la ripresa delle attività verso modalità alternative al ricovero ordinario che in epoca precedente avevano contrassegnato lo sforzo di migliora-mento dell’appropriatezza organizzativa.

Il treemap come strumento per le attività di audit
Nel 2022 circa un terzo delle strutture è stato valutato solo per una o due aree cliniche. Delle 331 strutture valutate per almeno 6 aree cliniche solo l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano ha una valutazione di qualità alta o molto alta per tutte le aree cliniche considerate. Tra le strutture pubbliche, quella che ha riportato una valutazione migliore è l’Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche, con qualità alta o molto alta in 6 aree. Nella stragrande maggioranza delle strutture ospedaliere convivono aree di qualità alta o molto alta con aree di qualità di livello basso o molto basso.

La proporzione di strutture con livello di qualità alto o molto alto per almeno il 50% dell’attività svolta è aumentata rispetto al 2021, passando dal 23% al 26% nel 2022.

Il treemap rappresenta uno strumento operativo per identificare aree critiche rispetto alle quali avviare un percorso di audit sulla qualità dei dati e sul percorso clinico organizzativo. Il numero complessivo di audit è pari a 467 distribuiti in 261 strutture, prevalentemente concentrati nelle aree cliniche “Gravidanza e Parto” (soprattutto in relazione ai parti vaginali dopo TC e alle episiotomie nei parti vaginali) e “Osteomuscolare” (relativamente alla tempestività degli interventi dopo frattura del femore nei pazienti di età ≥65 anni).

Disuguaglianze nell’assistenza sanitaria: svantaggio delle donne nell’accesso tempestivo alla Ptca e aumento della mortalità a 30 giorni dopo infarto rispetto agli uomini Con riferimento all’area cardiovascolare, si è registrata anche nel 2022 una proporzione minore di donne con Stemi che accedono tempestivamente alla Ptca (43%) rispetto agli uomini (54%). Occorre, inoltre, sottolineare come lo svantaggio determinato dall’accesso non tempestivo alla Ptca si traduca in un aumento della mortalità a 30 giorni da un episodio di IMA.

Frattura di femore nei pazienti di età ≥65 anni: svantaggio per gli uomini nella tempestività dell’intervento La proporzione di interventi chirurgici per frattura di femore in pazienti di età ≥65 anni eseguiti entro 48 ore è tendenzialmente più bassa per gli uomini (46%) rispetto alle donne (51%); tale divario si ripropone in quasi tutte le regioni italiane, sep-pur con differenti livelli di variabilità intra-regionale.

Donne straniere: meno tagli cesarei ma alto rischio di riospedalizzazione In area perinatale, i risultati confermano un ricorso al TC primario significativa-mente minore per le donne immigrate rispetto alle italiane. Di contro, per le immigrate che siano state previamente sottoposte a un TC emerge un rischio di riam-missione durante il puerperio (a 42 giorni dal parto) significativamente più eleva-to.

Ospedalizzazioni evitabili nella popolazione straniera: tassi superiori per infezioni del tratto urinario, complicanze del diabete e ipertensione arteriosa
Per quanto riguarda le ospedalizzazioni evitabili, emerge nel 2022 un quadro eterogeneo, con una tendenza da parte della popolazione immigrata a presentare tassi superiori a quelli della popolazione italiana in molti contesti regionali per infezioni del tratto urinario, complicanze del diabete a medio e lungo termine, amputazione degli arti inferiori in pazienti diabetici e ipertensione arteriosa.

Ester Maragò

26 ottobre 2023
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